Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) — это реконструктивная операция, направленная на восстановление нормального пассажа мочи из почки в мочеточник при гидронефрозе, вызванном стриктурой (сужением) или обструкцией в области соединения почечной лоханки и мочеточника. Гидронефроз развивается вследствие врожденных (стеноз ЛМС, аберрантный сосуд) или приобретенных причин (травма, воспаление, послеоперационные рубцы), приводя к расширению чашечно-лоханочной системы, прогрессирующей атрофии паренхимы почки и снижению ее функции.
Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефрозе
Современная диагностика и эффективное лечение
Оглавление
Краткое описание
Цель предоперационной диагностики
Анализы и предоперационная подготовка
Лабораторные анализы:
-
Общий анализ крови (с лейкоцитарной формулой и СОЭ) — для исключения воспалительных процессов
-
Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий белок) — оценка функции почек, печени
-
Коагулограмма (протромбиновое время, МНО, АЧТВ, фибриноген, тромбоциты) — оценка свертывающей системы
-
Общий анализ мочи, бактериологический посев мочи — для исключения инфекции
-
Исследование на инфекции: RW (сифилис), HBsAg (гепатит В), anti-HCV (гепатит С), anti-HIV (ВИЧ)
-
Определение группы крови и резус-фактора
Инструментальные исследования:
-
УЗИ почек с допплерографией — оценка степени гидронефроза, толщины паренхимы
-
Экскреторная урография (по показаниям) — оценка функции почки, уровня обструкции
-
Компьютерная томография (КТ) с контрастированием — детальная визуализация ЛМС, выявление аберрантных сосудов, камней
-
Магнитно-резонансная урография (МРУ) — неинвазивная оценка анатомии мочевыводящих путей (особенно у детей)
-
Динамическая нефросцинтиграфия (радиоизотопное исследование) — оценка функции каждой почки в процентах, определение степени обструкции
-
Цистоскопия, ретроградная пиелография (по показаниям) — для уточнения уровня и протяженности стриктуры
-
Электрокардиография (ЭКГ)
-
Флюорография (или рентгенография грудной клетки)
Консультации специалистов:
-
Уролог — определение показаний, выбор метода операции
-
Терапевт — заключение об отсутствии противопоказаний
-
Анестезиолог — осмотр для выбора метода обезболивания
-
Детский уролог (для детей)
Дополнительная подготовка:
-
Санация мочевыводящих путей (антибактериальная терапия при наличии инфекции) за 7–14 дней до операции
-
Исключение приема препаратов, влияющих на свертываемость крови (аспирин, НПВС, антикоагулянты), за 2–3 недели до операции — после согласования с врачом
-
Отказ от курения за 2–3 недели до операции
-
Отказ от алкоголя за 2–3 дня до операции
-
В день операции: голод (6–8 часов), отсутствие жидкости за 4 часа до операции
-
Очистительная клизма накануне вечером (по показаниям)
-
Ношение компрессионного трикотажа (чулок) для профилактики тромбоэмболических осложнений
Техника проведения операции
Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента выполняется под общей эндотрахеальной анестезией (наркозом). Золотым стандартом является операция Андерсена-Хайнса.
Лапароскопическая пластика ЛМС (операция Андерсена-Хайнса):
Пациент укладывается на операционный стол на здоровый бок. Выполняются 3–4 прокола брюшной стенки (5–12 мм). Вводится видеокамера и инструменты. Забрюшинное пространство (ретроперитонеальный доступ) или брюшная полость расширяется углекислым газом. Выделяется почка, мобилизуется лоханка и проксимальный отдел мочеточника. Выявляется причина обструкции (стеноз, аберрантный сосуд). Суженный участок ЛМС иссекается. Избыточная часть лоханки резецируется для создания широкого соустья. Мочеточник рассекается продольно (спатулируется) на 1–2 см. Формируется анастомоз (соустье) между лоханкой и мочеточником с использованием тонкого рассасывающегося шовного материала (PDS, Monocryl). При наличии аберрантного сосуда, сдавливающего мочеточник, выполняется его пересечение (при незначительном кровоснабжении почки) или перемещение мочеточника кпереди от сосуда (V-образная пластика). Устанавливается дренаж в зону анастомоза. При необходимости — установка мочеточникового стента (стентирование) для профилактики сужения анастомоза в послеоперационном периоде. Раны ушиваются.
Робот-ассистированная пластика ЛМС:
Выполняется аналогично лапароскопической, но с использованием роботизированной системы Da Vinci, которая обеспечивает трехмерное высокоточное изображение и интуитивное управление инструментами, что особенно важно при наложении интракорпорального шва.
Открытая пластика ЛМС:
Выполняется при сложных анатомических вариантах, выраженном спаечном процессе, у детей раннего возраста. Производится разрез в поясничной области (люмботомия) длиной 8–12 см. Выполняется пластика аналогичным образом.
Длительность
-
Лапароскопическая пластика ЛМС: 2–4 часа
-
Робот-ассистированная пластика: 2,5–4,5 часа
-
Открытая пластика: 2–3 часа
Показания и противопоказания
Показания
-
Врожденная обструкция ЛМС (стеноз) с прогрессирующим гидронефрозом
-
Аберрантный сосуд нижнего полюса почки, сдавливающий мочеточник
-
Приобретенные стриктуры ЛМС (после травм, воспалений, эндоскопических вмешательств)
-
Гидронефроз III–IV степени со снижением функции почки менее 40% (при сохраненном резерве)
-
Болевой синдром (почечная колика, тупая боль в пояснице)
-
Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей на фоне гидронефроза
-
Неэффективность эндоскопических методов лечения (баллонная дилатация, эндотомия)
-
Гидронефроз у детей (для сохранения функции почки и предотвращения атрофии)
Противопоказания
-
Терминальная стадия гидронефроза с полной потерей функции почки (нефрэктомия)
-
Активная инфекция мочевыводящих путей (требуется предварительная санация)
-
Тяжелая декомпенсированная патология сердца, легких, печени
-
Нарушения свертываемости крови (некорригируемые)
-
Онкологические заболевания в активной стадии
Процесс реабилитации
В первые 24–48 часов — постельный режим, контроль диуреза. Дренаж удаляется на 2–5-е сутки. Мочеточниковый стент (при установке) удаляется через 2–6 недель после операции. Активизация (вставание) разрешается через 12–24 часа. Выписка из стационара: при лапароскопии — 3–5-е сутки, при открытой операции — 7–10-е сутки.
В течение 3–4 недель — ограничение физических нагрузок, подъем тяжестей (более 3–5 кг), половой покой. Исключить баню, сауну, бассейн на 4–6 недель. Рекомендуется обильное питье (2–2,5 л/сут).
Контрольные осмотры уролога: через 1, 3, 6 месяцев, затем каждые 6–12 месяцев. Контрольная УЗИ почек — через 1, 3, 6, 12 месяцев. Динамическая нефросцинтиграфия — через 3–6 месяцев для оценки функции почки.
При наличии стента возможно учащенное мочеиспускание, примесь крови в моче (норма). При повышении температуры, сильной боли, отсутствии мочеиспускания — срочно обратиться к врачу.
Врачи, которые выполняют пластику лоханочно-мочеточникового сегмента в нашей клинике
В нашей клинике пластику ЛМС выполняют высококвалифицированные урологи, специализирующиеся на реконструктивной и лапароскопической хирургии верхних мочевыводящих путей.
Врачи хирурги нашей клиники
Наши специалисты владеют всеми современными методиками — от классической открытой пластики до лапароскопической и робот-ассистированной (Da Vinci). Операции проводятся с использованием современного эндоскопического оборудования, высококачественного шовного материала и инструментария ведущих мировых производителей. Тщательное предоперационное планирование, индивидуальный подход к выбору метода операции и детальное послеоперационное наблюдение позволяют нашим врачам добиваться восстановления функции почки, устранения гидронефроза и высокого качества жизни пациентов.
Стаж с 2013 г.
Стаж с 1998 г.
Стаж с 1998 г.
Стаж с 2013 г.
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Лапароскопия или открытая операция: что безопаснее и от чего зависит выбор?
Оба метода имеют право на существование, выбор зависит от диагноза, экстренности ситуации и состояния пациента.
Лапароскопия (операция через проколы, с камерой):— Плюсы: менее травматична, меньшая кровопотеря, почти нет послеоперационных болей, короткая реабилитация (дни, а не недели), низкий риск грыж после операции.
— Минусы: требует общей анестезии и специального оборудования, не всегда возможна при спаечной болезни, гемодинамической нестабильности, некоторых злокачественных опухолях.
— Выбор: плановые операции (удаление желчного пузыря, грыжи, аппендицит, операции на толстой кишке).
Открытая операция (лапаротомия):
— Плюсы: обеспечивает лучший обзор и доступ при массивных опухолях, перитоните, обширных спайках, экстренных ситуациях с нестабильной гемодинамикой.
— Минусы: большая травма, длительная реабилитация, риск послеоперационных грыж.
В клинике «Солнечная» (Краснодар) хирурги отдают предпочтение лапароскопии как «золотому стандарту» там, где это возможно, и владеют всеми современными методиками.
Послеоперационные швы: как понять, что заживление идет нормально, а когда началось нагноение?
Нормальное заживление (первичное натяжение) :
— Кожа вокруг шва слегка розовая, умеренная припухлость в первые 3 дня;
— Боль стихает с каждым днем;
— Швы сухие, нет выделений или есть редкие сукровичные (первые 24–48 ч);
— Температура тела либо нормальная, либо до 37,2°С в первые 1–2 дня.
Признаки нагноения (инфекции) , требующие срочного обращения к хирургу:
— Покраснение распространяется за пределы шва, усиливается;
— Боль не стихает, а нарастает после 3–4 дня;
— Отек увеличивается;
— Выделения из раны: гнойные (желто-зеленые), с неприятным запахом, обильные;
— Температура выше 38°С, озноб;
— Расхождение краев раны.
При подозрении на нагноение не занимайтесь самолечением (мази, антибиотики без назначения). В клинике «Солнечная» работают круглосуточные перевязочные, где обработают рану и при необходимости скорректируют лечение.
Как подготовиться к плановой операции и какие анализы необходимы для анестезии?
Подготовка к плановой операции — это залог безопасности. Минимальный предоперационный пакет (срок годности обычно до 10–14 дней):
— Клинический анализ крови + коагулограмма (свертываемость).— Биохимия крови (глюкоза, общий белок, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ).
— Общий анализ мочи.
— ЭКГ с расшифровкой.
— Флюорография (или рентген грудной клетки) в течение года.
— Кровь на инфекции (ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С) — срок действия 3 месяца.
— Осмотр терапевта с заключением о допуске к операции.
Для пациентов старше 40–50 лет или с хроническими заболеваниями дополнительно: ЭхоКГ (УЗИ сердца) при наличии патологии, консультация узких специалистов.
Дома: за 2 недели отказаться от курения (риск тромбозов и пневмонии), за 1–2 недели — от антикоагулянтов (аспирин, варфарин, клопидогрел) — строго по согласованию с хирургом и кардиологом. Накануне — легкий ужин до 18:00, в день операции — голод и жажда.
Грыжа живота: всегда ли требуется операция или можно наблюдать?
Грыжа — это дефект в мышечно-апоневротическом слое, через который выходят внутренние органы (чаще петля кишечника или сальник). Коварство в том, что грыжа не рассасывается и не «зарастает». Тактика:
— Выжидательная (наблюдение) возможна только при:— очень маленьких грыжах (до 1–1,5 см) без тенденции к росту;
— у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, где риск наркоза выше риска ущемления;
— при отсутствии болей и дискомфорта.
— Плановая операция (герниопластика) показана в большинстве случаев, потому что риск ущемления грыжи составляет 10–15% в течение жизни. Ущемление — это когда содержимое грыжи сдавливается в воротах, нарушается кровоснабжение, развивается некроз кишечника. Это ургентное состояние (острая боль, невправимость, рвота, задержка стула и газов) с летальностью до 5–10% при экстренной операции.
В клинике «Солнечная» (Краснодар) проводят плановую лапароскопическую герниопластику с сетчатым имплантом, что снижает риск рецидива до 1%.
