Контрактура Дюпюитрена, или ладонный фиброматоз, — это заболевание, при котором происходит постепенное рубцовое перерождение и укорочение ладонного апоневроза (сухожильной пластины на ладони), что приводит к стойкому сгибательному сведению (контрактуре) одного или нескольких пальцев кисти. Чаще всего поражаются безымянный палец и мизинец, реже — средний и указательный. Заболевание имеет медленно прогрессирующее течение и может приводить к значительному ограничению функции кисти.
Контрактура Дюпюитрена (ладонный фиброматоз)
Современная диагностика и эффективное лечение
Оглавление
Краткое описание
Цель предоперационной диагностики
Область исследования
Хирургическое воздействие при контрактуре Дюпюитрена затрагивает ладонный апоневроз — плотную соединительнотканную пластину, расположенную под кожей ладони. В патологический процесс вовлекаются фиброзные тяжи (шнуры), которые формируются вдоль сухожилий сгибателей пальцев, а также узелковые уплотнения в области ладони и пальцев. При выраженной контрактуре изменения могут распространяться на ладонно-пальцевые складки и проксимальные фаланги пальцев. Важными анатомическими структурами, требующими особой осторожности при операции, являются сосудисто-нервные пучки пальцев и сухожилия сгибателей, которые могут быть плотно спаяны с фиброзными тяжами.
Анализы и предоперационная подготовка
Перед операцией пациент проходит стандартное предоперационное обследование. Оно включает общий и биохимический анализы крови (с обязательным определением уровня глюкозы, так как контрактура Дюпюитрена часто сочетается с сахарным диабетом, и показателей свертывания крови), общий анализ мочи, а также анализы на гепатиты В и С, сифилис и ВИЧ. Из инструментальных исследований обязательны электрокардиография и флюорография. Пациент получает заключение терапевта о возможности проведения операции и консультируется с анестезиологом для выбора метода обезболивания. В день операции запрещается прием пищи и жидкости в течение 6–8 часов. При наличии хронических очагов инфекции (кариозные зубы, хронический тонзиллит) проводится их санация перед плановым вмешательством.
Как проводится
Более радикальным методом является открытая апоневрэктомия, которая выполняется под проводниковой или общей анестезией. Хирург делает зигзагообразный разрез по ладони и пальцу, который позволяет получить хороший доступ к измененным тканям. Затем под увеличением (с помощью операционного микроскопа или лупы) тщательно выделяются и иссекаются фиброзные тяжи и узелки, при этом сохраняются сосудисто-нервные пучки и сухожилия, которые часто бывают плотно спаяны с патологической тканью. В конце операции рана ушивается тонкими швами, накладывается асептическая повязка и гипсовая лонгета в положении разгибания пальцев.
В некоторых случаях, при очень обширных поражениях, может потребоваться дерматопластика — замещение дефекта кожи после иссечения измененных тканей свободным кожным трансплантатом.
Длительность
Показания и противопоказания
Показания:
-
Прогрессирующее ограничение разгибания одного или нескольких пальцев (безымянного, мизинца, среднего) с формированием стойкой сгибательной контрактуры.
-
Угол сгибательной контрактуры 30 градусов и более, когда начинается значимое функциональное ограничение кисти.
-
Невозможность выполнять повседневные действия: положить ладонь на ровную поверхность, надеть перчатку, пожать руку, взять мелкие предметы.
-
Быстрое прогрессирование заболевания (увеличение контрактуры на 10–20 градусов в год).
-
Появление контрактуры в молодом возрасте (до 40–50 лет) — прогностически более агрессивное течение.
-
Наличие болезненных узелков и тяжей на ладони, вызывающих дискомфорт при сжатии и разгибании кисти.
-
Рецидив контрактуры после ранее выполненного оперативного лечения.
-
Сочетанное поражение ладонного апоневроза с развитием контрактуры сразу на нескольких пальцах.
Противопоказания:
- Острые инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп, ангина, пневмония) — операция откладывается до полного выздоровления.
-
Нарушения свертываемости крови (гемофилия, тромбоцитопении) — требуется предварительная коррекция под контролем гематолога.
-
Тяжелая декомпенсированная сердечно-сосудистая патология (нестабильная стенокардия, острая сердечная недостаточность).
-
Тяжелые формы периферической нейропатии с нарушением чувствительности и трофики кисти.
-
Наличие гнойничковых заболеваний кожи кисти в области предполагаемого оперативного доступа.
Реабилитация
Реабилитационный период после операции по поводу контрактуры Дюпюитрена является не менее важным, чем само хирургическое вмешательство. В первые дни после операции кисть фиксируется гипсовой лонгетой в положении разгибания пальцев для профилактики рецидива контрактуры. Пациенту рекомендуется возвышенное положение руки для уменьшения отека. Швы снимаются на 10–14-е сутки.
Сразу после снятия швов начинается ранняя разработка движений под контролем инструктора по лечебной физкультуре. Пациенту назначаются индивидуальные занятия, направленные на восстановление объема сгибания и разгибания пальцев, а также на профилактику образования новых рубцовых тяжей. Важную роль играет ношение специальных шин (ортезов) в ночное время — они удерживают пальцы в положении разгибания на протяжении нескольких месяцев после операции.
Врачи, которые выполняют операции при контрактуре Дюпюитрена в нашей клинике
В нашей клинике операции при контрактуре Дюпюитрена выполняют хирурги кисти — специалисты, прошедшие дополнительную подготовку в области микрохирургии и хирургии кисти.
Травматологи-ортопеды нашей клиники
Наши врачи в совершенстве владеют всеми современными методиками — от малоинвазивной игольчатой апоневротомии до сложных реконструктивных операций с использованием операционного микроскопа. Такой подход позволяет максимально радикально удалить измененные ткани при сохранении всех важных анатомических структур — сосудов и нервов пальцев.
Стаж с 1999 г.
Стаж с 2007 г.
Стаж с 1988 г.
Стаж с 2013 г.
Решаемые проблемы
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Лапароскопия или открытая операция: что безопаснее и от чего зависит выбор?
Оба метода имеют право на существование, выбор зависит от диагноза, экстренности ситуации и состояния пациента.
Лапароскопия (операция через проколы, с камерой):— Плюсы: менее травматична, меньшая кровопотеря, почти нет послеоперационных болей, короткая реабилитация (дни, а не недели), низкий риск грыж после операции.
— Минусы: требует общей анестезии и специального оборудования, не всегда возможна при спаечной болезни, гемодинамической нестабильности, некоторых злокачественных опухолях.
— Выбор: плановые операции (удаление желчного пузыря, грыжи, аппендицит, операции на толстой кишке).
Открытая операция (лапаротомия):
— Плюсы: обеспечивает лучший обзор и доступ при массивных опухолях, перитоните, обширных спайках, экстренных ситуациях с нестабильной гемодинамикой.
— Минусы: большая травма, длительная реабилитация, риск послеоперационных грыж.
В клинике «Солнечная» (Краснодар) хирурги отдают предпочтение лапароскопии как «золотому стандарту» там, где это возможно, и владеют всеми современными методиками.
Послеоперационные швы: как понять, что заживление идет нормально, а когда началось нагноение?
Нормальное заживление (первичное натяжение) :
— Кожа вокруг шва слегка розовая, умеренная припухлость в первые 3 дня;
— Боль стихает с каждым днем;
— Швы сухие, нет выделений или есть редкие сукровичные (первые 24–48 ч);
— Температура тела либо нормальная, либо до 37,2°С в первые 1–2 дня.
Признаки нагноения (инфекции) , требующие срочного обращения к хирургу:
— Покраснение распространяется за пределы шва, усиливается;
— Боль не стихает, а нарастает после 3–4 дня;
— Отек увеличивается;
— Выделения из раны: гнойные (желто-зеленые), с неприятным запахом, обильные;
— Температура выше 38°С, озноб;
— Расхождение краев раны.
При подозрении на нагноение не занимайтесь самолечением (мази, антибиотики без назначения). В клинике «Солнечная» работают круглосуточные перевязочные, где обработают рану и при необходимости скорректируют лечение.
Как подготовиться к плановой операции и какие анализы необходимы для анестезии?
Подготовка к плановой операции — это залог безопасности. Минимальный предоперационный пакет (срок годности обычно до 10–14 дней):
— Клинический анализ крови + коагулограмма (свертываемость).— Биохимия крови (глюкоза, общий белок, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ).
— Общий анализ мочи.
— ЭКГ с расшифровкой.
— Флюорография (или рентген грудной клетки) в течение года.
— Кровь на инфекции (ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С) — срок действия 3 месяца.
— Осмотр терапевта с заключением о допуске к операции.
Для пациентов старше 40–50 лет или с хроническими заболеваниями дополнительно: ЭхоКГ (УЗИ сердца) при наличии патологии, консультация узких специалистов.
Дома: за 2 недели отказаться от курения (риск тромбозов и пневмонии), за 1–2 недели — от антикоагулянтов (аспирин, варфарин, клопидогрел) — строго по согласованию с хирургом и кардиологом. Накануне — легкий ужин до 18:00, в день операции — голод и жажда.
Грыжа живота: всегда ли требуется операция или можно наблюдать?
Грыжа — это дефект в мышечно-апоневротическом слое, через который выходят внутренние органы (чаще петля кишечника или сальник). Коварство в том, что грыжа не рассасывается и не «зарастает». Тактика:
— Выжидательная (наблюдение) возможна только при:— очень маленьких грыжах (до 1–1,5 см) без тенденции к росту;
— у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, где риск наркоза выше риска ущемления;
— при отсутствии болей и дискомфорта.
— Плановая операция (герниопластика) показана в большинстве случаев, потому что риск ущемления грыжи составляет 10–15% в течение жизни. Ущемление — это когда содержимое грыжи сдавливается в воротах, нарушается кровоснабжение, развивается некроз кишечника. Это ургентное состояние (острая боль, невправимость, рвота, задержка стула и газов) с летальностью до 5–10% при экстренной операции.
В клинике «Солнечная» (Краснодар) проводят плановую лапароскопическую герниопластику с сетчатым имплантом, что снижает риск рецидива до 1%.
