Эндопротезирование суставов — это высокотехнологичное хирургическое вмешательство, заключающееся в замене пораженного сустава искусственным имплантатом (эндопротезом), который полностью воспроизводит анатомию и функцию естественного сустава. Наиболее часто выполняются операции по замене тазобедренного (эндопротезирование тазобедренного сустава) и коленного суставов (эндопротезирование коленного сустава), реже — плечевого, локтевого, голеностопного.
Эндопротезирование (замена) суставов
Современная диагностика и эффективное лечение
Оглавление
Краткое описание
Цель предоперационной диагностики
Показания и противопоказания
Коксартроз (артроз тазобедренного сустава) III–IV стадии с выраженным болевым синдромом, ограничением подвижности и нарушением опороспособности конечности.
Гонартроз (артроз коленного сустава) III–IV стадии с аналогичными проявлениями.
Асептический (аваскулярный) некроз головки бедренной кости (стадии II–IV) с коллапсом головки.
Ревматоидный артрит с тяжелым деструктивным поражением суставов, не поддающийся консервативной терапии.
Посттравматический артроз после внутрисуставных переломов с развитием стойкой деформации и контрактуры.
Анкилоз (полная неподвижность) сустава в порочном положении.
Системные заболевания соединительной ткани, приводящие к деструкции суставов.
Перелом шейки бедренной кости у пожилых пациентов (эндопротезирование как метод выбора для ранней активизации).
Противопоказания:
Абсолютные:
Острые инфекционные заболевания (включая сепсис, пневмонию, острый пиелонефрит) — операция откладывается до полного выздоровления.
Наличие очагов хронической инфекции в организме (кариес, хронический тонзиллит, хронический синусит, инфекции мочевыводящих путей) — требуется предварительная санация.
Нарушения свертываемости крови (гемофилия, тромбоцитопении) — требуется предварительная коррекция под контролем гематолога.
Тяжелая сосудистая патология нижних конечностей (критическая ишемия, тромбоз глубоких вен в активной стадии).
Некомпенсированная сердечная, дыхательная, печеночная или почечная недостаточность.
Паралич или тяжелый парез мышц оперируемой конечности с отсутствием активных движений.
Онкологические заболевания в терминальной стадии с ожидаемой продолжительностью жизни менее 6 месяцев.
Относительные:
Возраст до 18 лет (исключение — онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани).
Сахарный диабет в стадии декомпенсации (требуется стабилизация уровня глюкозы).
Ожирение III–IV степени (индекс массы тела > 40) — повышен риск осложнений, но не является абсолютным противопоказанием.
Остеопороз тяжелой степени (повышен риск перипротезных переломов).
Хронические заболевания кожи в области оперативного вмешательства (псориаз, экзема, дерматит) — требуется достижение ремиссии.
Нейропатии с нарушением чувствительности конечности.
Область исследования
Область хирургического воздействия при эндопротезировании включает:
При эндопротезировании тазобедренного сустава:
-
Тазобедренный сустав — вертлужная впадина (ацетабулюм) и головка бедренной кости.
-
Проксимальный отдел бедренной кости (шейка, вертельная область).
-
Таз (область вертлужной впадины).
-
Окружающие мягкие ткани (мышцы, капсула сустава, сосуды, нервы).
При эндопротезировании коленного сустава:
-
Коленный сустав — мыщелки бедренной и большеберцовой костей, надколенник.
-
Дистальный отдел бедренной кости и проксимальный отдел большеберцовой кости.
-
Связочный аппарат коленного сустава (коллатеральные и крестообразные связки).
-
Окружающие мягкие ткани.
Анализы и предоперационная подготовка
Перед проведением эндопротезирования пациенту необходимо выполнить следующий комплекс обследований:
Лабораторные анализы:
-
Общий анализ крови (с лейкоцитарной формулой и СОЭ) — для исключения воспалительного процесса, анемии, оценки общего состояния.
-
Общий анализ мочи — для оценки функции почек и исключения инфекции мочевыводящих путей.
-
Коагулограмма (гемостазиограмма) — оценка свертывающей системы крови (протромбиновое время, МНО, АЧТВ, фибриноген, количество тромбоцитов, D-димер).
-
Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, общий белок, альбумин, С-реактивный белок, электролиты) — оценка функции печени, почек, углеводного обмена и степени воспаления.
-
Исследование на инфекции: RW (сифилис), HBsAg (гепатит В), anti-HCV (гепатит С), anti-HIV (ВИЧ).
-
Определение группы крови и резус-фактора (обязательно для возможной гемотрансфузии).
-
Гликированный гемоглобин (HbA1c) — для оценки компенсации сахарного диабета (целевой уровень < 7,0%).
-
Бактериологическое исследование (при наличии хронических очагов инфекции) — посев из зева, мочи и др.
Инструментальные исследования:
-
Электрокардиография (ЭКГ) — для оценки сердечного ритма.
-
Эхокардиография (ЭхоКГ) — для оценки сократительной функции миокарда, исключения клапанной патологии (особенно у пациентов старше 60 лет и с сердечно-сосудистыми заболеваниями).
-
Рентгенография оперируемого сустава в двух проекциях — для оценки степени деструкции и планирования имплантации.
-
Рентгенография грудной клетки (или флюорография) — сроком не более 1 года.
-
Ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей — для исключения тромбоза глубоких вен (обязательно при варикозной болезни, тромбоэмболиях в анамнезе).
-
Компьютерная томография (КТ) оперируемой области (по показаниям) — для сложных анатомических случаев, ревизионного эндопротезирования.
Консультации специалистов:
-
Осмотр терапевта — заключение об отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству и наркозу, компенсации сопутствующих заболеваний.
-
Осмотр анестезиолога — для выбора метода обезболивания (спинальная, эпидуральная или общая анестезия) и оценки анестезиологического риска.
-
Осмотр кардиолога (при наличии сердечно-сосудистых заболеваний).
-
Осмотр эндокринолога (при сахарном диабете, патологии щитовидной железы).
-
Осмотр стоматолога — санация полости рта для исключения одонтогенных очагов инфекции.
-
Осмотр гинеколога/уролога — санация хронических инфекций мочеполовой системы.
Дополнительная подготовка:
-
За 2 недели до операции рекомендуется исключить прием препаратов, влияющих на свертываемость крови (аспирин, НПВС, варфарин, клопидогрел, ривароксабан и др.) после согласования с кардиологом и хирургом.
-
Проводится обучение пациента правилам ранней активизации, использованию костылей или ходунков, дыхательной гимнастике.
-
В день операции запрещается прием пищи и жидкости в течение 6–8 часов. При необходимости проводится премедикация.
Как проводится
-
Подготовка: Пациент госпитализируется за 1–2 дня до операции. Проводится окончательное обследование, маркировка оперируемой конечности, консультация анестезиолога. За 30–60 минут до операции вводится антибиотик (антибиотикопрофилактика).
-
Анестезия: Эндопротезирование выполняется под:
-
Спинальной анестезией (преимущественный метод) — обезболивание нижней половины тела с сохранением сознания.
-
Эпидуральной анестезией (с возможностью пролонгированного послеоперационного обезболивания).
-
Общей эндотрахеальной анестезией (наркозом) — при противопоказаниях к регионарным методам или по желанию пациента.
-
-
Ход операции (на примере тотального эндопротезирования тазобедренного сустава):
-
Пациент находится в положении лежа на здоровом боку (латеральное положение) или на спине в зависимости от доступа.
-
Проводится обработка операционного поля.
-
Выполняется разрез кожи и мягких тканей в области пораженного сустава (латеральный, переднебоковой или заднебоковой доступ).
-
Осуществляется доступ к суставу, иссекается капсула, удаляется разрушенная головка бедренной кости.
-
Производится обработка вертлужной впадины (ацетабулюма) специальными фрезами для создания точного ложа под имплант. Устанавливается вертлужный компонент (чашка) с вкладышем (полиэтиленовым или керамическим).
-
Выполняется обработка бедренной кости — формирование канала под ножку эндопротеза с помощью рашпилей. Устанавливается ножка эндопротеза (с цементной фиксацией или без цемента — «press-fit»).
-
Устанавливается головка эндопротеза (металлическая, керамическая) на ножку.
-
Выполняется репозиция (вправление) сустава, проверка стабильности, объема движений и длины конечности.
-
Устанавливается дренаж для оттока раневого отделяемого. Рана ушивается послойно, накладываются внутрикожные или обычные швы, асептическая повязка.
-
Для коленного сустава: аналогичный принцип, но выполняется обработка мыщелков бедренной и большеберцовой костей с установкой бедренного, большеберцового компонентов и (часто) заменой надколенника.
-
Завершение: Пациент переводится в палату интенсивной терапии или профильное отделение для дальнейшего наблюдения и ранней активизации.
Длительность
Эндопротезирование тазобедренного сустава (первичное): 1 — 2 часа.
Эндопротезирование коленного сустава (первичное): 1,5 — 2,5 часа.
Ревизионное эндопротезирование (повторная операция при нестабильности или инфекции): 2 — 4 часа.
Эндопротезирование плечевого/локтевого сустава: 1,5 — 2,5 часа.
Реабилитация
Реабилитационный период после эндопротезирования является критически важным для достижения оптимального функционального результата. Реабилитация начинается в первые часы после операции и продолжается до 6–12 месяцев.
Ранний стационарный этап (1–14 дней):
-
В первые 24–48 часов: пациент находится под наблюдением, проводится инфузионная терапия, антибиотикопрофилактика (24–72 часа), антикоагулянтная терапия (для профилактики тромбоза глубоких вен), обезболивание (НПВС, опиоидные анальгетики, эпидуральная анальгезия).
-
Ранняя активизация начинается через 6–24 часа после операции:
-
Дыхательная гимнастика, изометрические упражнения для мышц оперированной конечности.
-
Вставание с помощью костылей или ходунков (на 1–2-е сутки) под контролем инструктора ЛФК.
-
Ходьба с дозированной нагрузкой на оперированную конечность (нагрузка определяется хирургом в зависимости от типа фиксации эндопротеза).
-
-
Дренаж удаляется на 1–2-е сутки.
-
Швы снимаются на 10–14-е сутки (или используются рассасывающиеся нити).
-
Выписка из стационара производится на 7–14-е сутки после освоения пациентом навыков передвижения и ухода за послеоперационной раной.
Ранний амбулаторный этап (2–6 недель):
-
Продолжение занятий лечебной физкультурой (ЛФК) для восстановления объема движений, укрепления мышц и восстановления походки.
-
Ношение компрессионного трикотажа (эластичных чулок) для профилактики тромбоза и отека.
-
Продолжение антикоагулянтной терапии (до 4–6 недель после операции) под контролем врача.
-
Использование костылей или ходунков с постепенным увеличением нагрузки на оперированную конечность (по рекомендации хирурга).
-
Исключение сгибания в тазобедренном суставе более 90 градусов, перекрещивания ног, поворотов ноги внутрь (для тазобедренного сустава — «запрещенные движения»).
-
Контрольный осмотр хирурга через 3–4 недели после операции с выполнением контрольной рентгенографии.
Поздний реабилитационный этап (6 недель – 6 месяцев):
-
Постепенный отказ от костылей (обычно через 4–8 недель), переход к самостоятельной ходьбе с тростью (при необходимости).
-
Расширение программы ЛФК: упражнения на тренажерах (велотренажер, эллипс), плавание, ходьба по ровной поверхности.
-
Возвращение к большинству повседневных активностей (вождение автомобиля — через 4–6 недель при отсутствии опоры на правую ногу).
-
Исключение высокоударных нагрузок: бег, прыжки, приседания с отягощением, подъем тяжестей более 15–20 кг.
-
Контрольные осмотры хирурга через 3 месяца и 6 месяцев с контрольной рентгенографией.
Отдаленный этап (6–12 месяцев и далее):
-
Полное восстановление функции сустава и адаптация к эндопротезу происходит к 6–12 месяцам после операции.
-
Рекомендуется пожизненное динамическое наблюдение: контрольные осмотры с рентгенографией 1 раз в год для оценки стабильности импланта.
-
Пациенту необходимо избегать травм, контролировать массу тела, своевременно санировать очаги инфекции (стоматологические, урологические процедуры с антибиотикопрофилактикой для предотвращения гематогенной инфекции эндопротеза).
Врачи, которые выполняют эндопротезирование суставов в нашей клинике
В нашей клинике эндопротезирование суставов выполняют высококвалифицированные травматологи-ортопеды, специализирующиеся на первичном и ревизионном эндопротезировании тазобедренных, коленных, плечевых и других суставов.
Травматологи-ортопеды нашей клиники
Наши специалисты — это эксперты в области эндопротезирования с многолетним стажем и опытом проведения сложных операций, включая ревизионные вмешательства. Индивидуальный подход к выбору типа эндопротеза и метода фиксации, тщательное предоперационное планирование с использованием компьютерного моделирования, высокое техническое мастерство и мультидисциплинарное взаимодействие с анестезиологами и реабилитологами позволяют нашим врачам добиваться отличных функциональных результатов, минимального риска осложнений и быстрого возвращения пациентов к активной жизни без боли.
Стаж с 2013 г.
Стаж с 1993 г.
Стаж с 2001 г.
Стаж с 2014 г.
Решаемые проблемы
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Лапароскопия или открытая операция: что безопаснее и от чего зависит выбор?
Оба метода имеют право на существование, выбор зависит от диагноза, экстренности ситуации и состояния пациента.
Лапароскопия (операция через проколы, с камерой):— Плюсы: менее травматична, меньшая кровопотеря, почти нет послеоперационных болей, короткая реабилитация (дни, а не недели), низкий риск грыж после операции.
— Минусы: требует общей анестезии и специального оборудования, не всегда возможна при спаечной болезни, гемодинамической нестабильности, некоторых злокачественных опухолях.
— Выбор: плановые операции (удаление желчного пузыря, грыжи, аппендицит, операции на толстой кишке).
Открытая операция (лапаротомия):
— Плюсы: обеспечивает лучший обзор и доступ при массивных опухолях, перитоните, обширных спайках, экстренных ситуациях с нестабильной гемодинамикой.
— Минусы: большая травма, длительная реабилитация, риск послеоперационных грыж.
В клинике «Солнечная» (Краснодар) хирурги отдают предпочтение лапароскопии как «золотому стандарту» там, где это возможно, и владеют всеми современными методиками.
Послеоперационные швы: как понять, что заживление идет нормально, а когда началось нагноение?
Нормальное заживление (первичное натяжение) :
— Кожа вокруг шва слегка розовая, умеренная припухлость в первые 3 дня;
— Боль стихает с каждым днем;
— Швы сухие, нет выделений или есть редкие сукровичные (первые 24–48 ч);
— Температура тела либо нормальная, либо до 37,2°С в первые 1–2 дня.
Признаки нагноения (инфекции) , требующие срочного обращения к хирургу:
— Покраснение распространяется за пределы шва, усиливается;
— Боль не стихает, а нарастает после 3–4 дня;
— Отек увеличивается;
— Выделения из раны: гнойные (желто-зеленые), с неприятным запахом, обильные;
— Температура выше 38°С, озноб;
— Расхождение краев раны.
При подозрении на нагноение не занимайтесь самолечением (мази, антибиотики без назначения). В клинике «Солнечная» работают круглосуточные перевязочные, где обработают рану и при необходимости скорректируют лечение.
Как подготовиться к плановой операции и какие анализы необходимы для анестезии?
Подготовка к плановой операции — это залог безопасности. Минимальный предоперационный пакет (срок годности обычно до 10–14 дней):
— Клинический анализ крови + коагулограмма (свертываемость).— Биохимия крови (глюкоза, общий белок, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ).
— Общий анализ мочи.
— ЭКГ с расшифровкой.
— Флюорография (или рентген грудной клетки) в течение года.
— Кровь на инфекции (ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С) — срок действия 3 месяца.
— Осмотр терапевта с заключением о допуске к операции.
Для пациентов старше 40–50 лет или с хроническими заболеваниями дополнительно: ЭхоКГ (УЗИ сердца) при наличии патологии, консультация узких специалистов.
Дома: за 2 недели отказаться от курения (риск тромбозов и пневмонии), за 1–2 недели — от антикоагулянтов (аспирин, варфарин, клопидогрел) — строго по согласованию с хирургом и кардиологом. Накануне — легкий ужин до 18:00, в день операции — голод и жажда.
Грыжа живота: всегда ли требуется операция или можно наблюдать?
Грыжа — это дефект в мышечно-апоневротическом слое, через который выходят внутренние органы (чаще петля кишечника или сальник). Коварство в том, что грыжа не рассасывается и не «зарастает». Тактика:
— Выжидательная (наблюдение) возможна только при:— очень маленьких грыжах (до 1–1,5 см) без тенденции к росту;
— у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, где риск наркоза выше риска ущемления;
— при отсутствии болей и дискомфорта.
— Плановая операция (герниопластика) показана в большинстве случаев, потому что риск ущемления грыжи составляет 10–15% в течение жизни. Ущемление — это когда содержимое грыжи сдавливается в воротах, нарушается кровоснабжение, развивается некроз кишечника. Это ургентное состояние (острая боль, невправимость, рвота, задержка стула и газов) с летальностью до 5–10% при экстренной операции.
В клинике «Солнечная» (Краснодар) проводят плановую лапароскопическую герниопластику с сетчатым имплантом, что снижает риск рецидива до 1%.
